Disturbi comunicativi di origine neurologica

I disturbi della comunicazione di origine neurologica possono includere disturbi differenti che originano da cause diverse.

Nella presente sezione saranno trattati:

  • l’afasia
  • le gravi cerebrolesioni acquisite (GCA)

L’AFASIA

DEFINIZIONE

L’afasia è la perdita parziale o totale di una o più abilità comunicative a seguito di una lesione organica (più frequentemente l’ictus) delle strutture cerebrali responsabili della produzione e/o della comprensione di un messaggio. Generalmente una lesione che causa la comparsa di afasia colpisce l’emisfero cerebrale sinistro.

Frequentemente subito dopo l’ictus la persona può avere anche difficoltà nel deglutire correttamente cibi e bevande (disfagia) [a questo proposito si veda la sezione dedicata alle difficoltà di deglutizione e disfagia cliccando qui].

Talvolta si associano alle difficoltà di comunicazione ed alla disfagia anche difficoltà di tipo motorio al braccio e/o alla gamba destra e/o al viso.

CARATTERISTICHE PRINCIPALI

Una persona con afasia sperimenta una perdita improvvisa della capacità di comunicare attraverso il linguaggio; può non essere più in grado di pronunciare anche le parole più semplici (come dire il suo nome o quello dei famigliari) e/o può avere difficoltà a capire le parole che vengono dette; la stessa difficoltà si osserva generalmente anche con la lettura e la scrittura, motivo per cui se la persona ha difficoltà a dire le parole solitamente avrà una difficoltà analoga (talvolta maggiore) a scrivere le stesse parole.

Queste difficoltà sono massime subito dopo l’ictus e tendono successivamente a migliorare nel tempo, in relazione a diversi aspetti quali la dimensione e la sede della lesione cerebrale, l’età, le condizioni cliniche generali, le possibilità di cura (es. trombolisi).

Solitamente, dopo una fase di confusione iniziale che è quasi sempre presente, la persona recupera progressivamente le proprie capacità cognitive di base, ed è quindi in grado di ragionare, riconoscere le persone (amici e famigliari) che sono con lui, prendere decisioni per sé stesso rispetto a situazioni semplici e contestuali, etc., anche se non riesce ad esprimersi (del tutto oppure in modo adeguato).

Molto spesso rimangono nel tempo alcune difficoltà di linguaggio e comunicazione (di severità variabile da molto lievi a molto importanti) che si possono raggruppare ad individuare quattro grosse categorie:

afasia prevalentemente codificativa: la persona recupera una buona capacità di comprendere gli altri, ma presenta difficoltà ad esprimersi in modo adeguato (nei casi più severi può essere impossibile pronunciare qualunque parola);

afasia prevalentemente decodificativa: la persona recupera una discreta capacità di produrre linguaggio (anche se questo può essere ricco di neologismi o la persona può “dire una parola per un’altra”), ma presenta difficoltà nel comprendere gli altri;

afasia mista: si osservano difficoltà sia di produzione del linguaggio che di comprensione, generalmente non troppo severe;

afasia globale: le difficoltà sia di produzione del linguaggio che di comprensione sono molto importanti, tanto da rendere molto difficile la comunicazione con la persona.

SEGNI PRECOCI E CAMPANELLI D’ALLARME

L’afasia compare in seguito ad una lesione cerebrale nelle aree deputate alla produzione ed alla comprensione del linguaggio; per questa ragione l’afasia può essere il primo sintomo della comparsa di un ictus o di un TIA (episodio ischemico transitorio).

In caso si noti una improvvisa difficoltà nella produzione o nella comprensione del linguaggio, magari associata a difficoltà dei movimenti degli arti di un solo lato del corpo o del viso e/o a confusione nella persona e/o a perdita di coscienza o altri sintomi è necessario recarsi con urgenza al Pronto Soccorso oppure chiamare il 118. Potrebbero essere i segni di esordio di un ictus e chiedere soccorso tempestivamente può salvare la vita della persona colpita e limitare notevolmente i danni successivi.

COSA FARE? A CHI RIVOLGERSI?

La riabilitazione delle abilità comunicative è di competenza del Logopedista, che agisce sin dai primi momenti. La presa in carico della persona con afasia è però multidisciplinare e comprende tutto il personale coinvolto nel processo di cura, in particolare il medico, l’infermiere, le figure della riabilitazione.

Il periodo definito “critico” per la riabilitazione dell’afasia, ovvero il periodo in cui è possibile stimolare il maggior cambiamento nelle abilità linguistiche e comunicative, comprende i primi 4-6 mesi dopo l’evento acuto (tempi che possono variare in relazione alle caratteristiche individuali ed il tipo di lesione). Ciononostante, numerose evidenze testimoniano l’utilità e l’efficacia di un trattamento riabilitativo effettuato anche in “fase cronica”, ovvero a distanza dall’evento causale, soprattutto se mirato a migliorare le possibilità comunicative, più che non il linguaggio stesso.

Il trattamento logopedico, in particolare quando avviene dopo alcuni mesi dall’ictus, si rivolge non solo alla persona con afasia, ma anche, congiuntamente, alla/e persona/e con cui si trova più frequentemente a comunicare nel quotidiano per individuare le modalità che possono migliorare la comunicazione tra la persona con afasia e il suo/i suoi partner principali.

All’afasia è stata dedicata la Giornata Europea 2015. Consultate la sezione relativa per ulteriori informazioni e materiali utili cliccando qui.

FILMOGRAFIA

 

BIBLIOGRAFIA

  • Rosi e Bruno Arena Domani ti porto al mare Mondadori
  • Gianni Bonadonna Coraggio, ricominciamo. Tornare alla vita dopo un ictus: un medico racconta. Baldini e Castoldi
  • Chiara Briani Voglio potermi arrabbiare Alter@Ego
  • Olimpia Casarino L’anima prigioniera. Memorie di un’afasica MJM Editore
  • Sandra Dema .. papà Falzea Editore
  • Lisa Festa Si, no, Miami Mondadori
  • Dave King Ha-Ha Fazi Editore
  • Laura Prete La vita che torna Feltrinelli
  • Marcela Serrano Il tempo di Blanca Feltrinelli
  • Ruiyan Xu Le parole dimenticate Piemme

 

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DISARTRIA

DEFINIZIONE

La disartria è un disturbo motorio del linguaggio causato da un danno del sistema nervoso centrale o periferico.

A seguito di tale danno i muscoli dei diversi distretti coinvolti nella produzione della parola possono risultare deficitari e/o non riuscire a muoversi adeguatamente e la persona può avere difficoltà a coordinarne i movimenti.

Sono molte le patologie che possono causare la disartria: tra queste ritroviamo l’ictus o le emorragie cerebrali, alcuni tumori cervico-cefalici, i traumi cranici, le malattie degenerative del sistema nervoso (come il morbo di Parkinson, l’atrofia multisistemica, la paralisi sopranucleare progressiva, la sclerosi laterale amiotrofica, la sclerosi multipla) e le malattie neuromuscolari come la miastenia gravis o le miopatie.

CARATTERISTICHE PRINCIPALI

La disartria può presentare sintomi molto diversi, che si differenziano in base alla causa o ai circoli motori colpiti. In particolare possono essere presenti alterazioni nella forza, nella velocità, nell’ampiezza, nella stabilità, nel tono e nell’accuratezza dei movimenti richiesti a livello respiratorio, fonatorio, risonantico ed articolatorio per produrre il linguaggio, con conseguenze sull’intellegibilità, sulla prosodia e sulla qualità vocale del parlato.

A seconda della gravità del disturbo, la disartria può comportare una compromissione più o meno importante di questi aspetti, rendendo in alcuni casi anche impossibile l’articolazione della parola e  pertanto necessario l’uso di forme di Comunicazione Aumentativa Alternativa (Allegato: Disartria e Comunicazione Aumentativa Alternativa: quando e come la CAA può essere un valido alleato).

COSA FARE E A CHI RIVOLGERSI

La valutazione specialistica della disartria, effettuata dal Logopedista in collaborazione con numerosi specialisti dell’equipe clinica e riabilitativa, permette di comprendere la tipologia e il livello di gravità dei sintomi inerenti le abilità interessate dal disturbo (respirazione, fonazione, motricità bucco-linguo-facciale, articolazione e prosodia) e di impostare un trattamento specifico per ogni persona.

Nell’ambito della valutazione della disartria il Logopedista dovrà verificare, in collaborazione con i diversi professionisti sanitari interessati, la presenza di eventuali disordini associati come disfagia, afasia, disordini cognitivi, ipoacusia, altro.

Il trattamento della disartria che il Logopedista dovrà impostare sarà specifico per ogni singolo caso: varierà a seconda del tipo di patologia interessata, della gravità e del tipo di sintomi.

Nella scelta degli obiettivi di trattamento sarà importante considerare quali sono le necessità e il grado di motivazione mostrate dalla persona in carico ed eventualmente dalla sua famiglia.

La gestione logopedica prevederà in particolare: la riabilitazione della parola con il trattamento dei sintomi presenti (respirazione, fonazione, motricità bucco-linguo-facciale, articolazione e prosodia) e il counselling, utile a fornire gli strumenti per migliorare la comunicazione tra la persona con disartria, la sua famiglia e chi gli sta intorno.

BIBLIOGRAFIA

  • Ruoppolo G., Amitrano A. (2013), Disartria, possiamo fare di più?, Omega Edizioni, Torino.

 

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LE GRAVI CEREBROLESIONI ACQUISITE

Il termine GCA (Gravi Cerebrolesioni Acquisite) comprende una varietà di lesioni cerebrali acute a eziologia traumatica e non, caratterizzate da uno stato di coma più o meno prolungato, e dalla contemporanea presenza di menomazioni motorie, sensoriali, cognitive e/o comportamentali.

Le GCA non traumatiche originano da tumori cerebrali, anossia cerebrale, gravi sindromi emorragiche cerebrali, infezioni (encefaliti) ed encefalopatie tossico-metaboliche (Consensus Conference GCA 2010).

Da questa definizione vengono escluse le patologie cronico-degenerative e, di norma, gli esiti di stroke ischemici (cioè ictus cerebrovascolari di natura non emorragica).

 

Le cause delle GCA nel dettaglio:

Trauma cranio-encefalico (TCE)

Secondo la definizione della NHIF- National Head Injury Foundation del 1992, il trauma cranio-encefalico è “una condizione clinica caratterizzata da un danno all’encefalo causato da una forza fisica esterna, rapida, improvvisa e violenta che determina un diminuito o alterato stato di coscienza, con coinvolgimento delle funzioni cognitive, neuro somatiche ed emotivo-comportamentali”.

Emorragie cerebrali

L’emorragia cerebrale è solitamente causata dalla rottura di un vaso arterioso, con conseguente stravaso di sangue nel parenchima cerebrale, che ne viene disgregato, e possibile invasione ematica degli spazi subaracnoiodei o ventricolari.

Anossia 

Si verifica in seguito a rapida riduzione del contenuto di ossigeno nel sangue o a fattori che causano un’improvvisa diminuzione del flusso ematico cerebrale locale, come: ostruzione delle vie aeree (annegamento o soffocamento), massiva ostruzione delle arterie cerebrali (strangolamento o impiccagione), improvvisa riduzione della gittata cardiaca (arresto cardiaco-asistolia o embolia polmonare massiva), patologie emboliche o trombotiche.

 

Le persone colpite da GCA sono spesso giovani e adulti in piena età scolastica o lavorativa, ciò determina un grave impatto emotivo e materiale sul sistema famigliare con conseguenze sociali in termini di reinserimento scolastico o lavorativo ed un elevato impiego di risorse sanitarie e sociali con la necessità di prevedere percorsi di cura lunghi ed articolati.

Il percorso del paziente con grave cerebrolesione acquisita viene di norma suddiviso in diverse fasi temporali: la fase acuta (o rianimatoria, o neurochirurgica), la fase post-acuta (o riabilitativa), la fase degli esiti .

Nella fase acuta predomina l’interesse verso il danno cerebrale e le menomazioni; gli interventi si connotano essenzialmente come interventi sanitari intensivi, di tipo diagnostico, terapeutico ed assistenziale, che hanno per scopi principali l’identificazione dei danni cerebrali ed associati (diagnosi di lesione) e la previsione della loro possibile evoluzione (prognosi di lesione); e il trattamento delle condizioni che possono aggravare il danno iniziale o comportare danni secondari, in particolare di quelle condizioni che possono comportare pericolo di vita. Gli interventi riabilitativi in fase acuta hanno principalmente lo scopo di prevenire i danni e le menomazioni secondarie, facilitare la ripresa di contatto con l’ambiente, collaborare allo svezzamento dai sistemi di supporto alle funzioni vitali, dare sostegno alle famiglie offrendo informazioni “omogenee” sugli aspetti medici, prognostici, riabilitativi (Boldrini et al.,1994; Boldrini, 2000).

Nell’ambito della fase post-acuta, o riabilitativa, gli interventi sono focalizzati sulla definitiva stabilizzazione internistica (equilibrio metabolico-nutrizionale, cardiocircolatorio, respiratorio, risoluzione delle complicanze intercorrenti), sul trattamento delle principali menomazioni invalidanti e sul ripristino della autonomia nelle funzioni vitali di base e nella attività elementari della vita quotidiana. Di regola, nella fase post-acuta precoce gli interventi sono svolti in regime di ricovero, in strutture di riabilitazione intensiva, come le Unità di alta specialità riabilitativa per le Gravi Cerebrolesioni, o le strutture di riabilitazone di II livello a minore intensità riabilitativa.

Nella fase post-acuta tardiva, gli interventi sono prevalentemente orientati al recupero di autonomia nelle cosiddette attività complesse della vita quotidiana, come la gestione delle proprie risorse finanziarie, l’uso dei mezzi di trasporto, la gestione della casa, e all’addestramento del paziente, dei famigliari e di altre persone significative dell’ambiente di vita abituale alla gestione delle problematiche disabilitanti a lungo termine. L’attenzione si sposta gradualmente dal recupero intrinseco (utilizzo delle abilità residue) a quello estrinseco, cioè all’apprendimento di nuove strategie per effettuare attività che non possono essere più svolte come prima a causa di menomazioni. In questa fase, in genere, hanno inizio gli interventi volti al graduale reinserimento del paziente in ambiente extraospedaliero (domicilio, stutture protette, strutture “di transizione” ); gli interventi riabilitativi indirizzati a menomazioni o disabilità specifiche possono essere proseguiti in regime di day-hospital, od ambulatoriale (Boldrini et al.,1994;Boldrini,2000).
Nella fase degli esiti l’attenzione è focalizzata essenzialmente sulla facilitazione del reinserimento sociale (rientro al domcilio, risocializzazione nella comunità) lavorativo, scolastico, e sul contenimento dello svantaggio sociale, sia della persona sia della famiglia. In questa fase vi è la necessità di una periodica, sistematica rivalutazione della situazione della persona, della famiglia e del fabbisogno riabilitativo sanitario e sociale, che consenta di modulare e adattare gli interventi nel lungo termine (Boldrini et al.,1994; Boldrini, 2000).

Data la complessità del quadro, la gestione deve essere affidata in tutte le fasi ad un team composto da figure sanitarie e non, che collaborino per il miglior risultato possibile in termini di qualità di vita per il paziente e per la sua famiglia.

 

Le professionalità coinvolte a seconda delle fasi sono: medici specialisti (neurochirurgo, internista, neurologo, fisiatra, altri specialisti chiamati in consulenza), fisioterapista, logopedista, terapista occupazionale, infermiere, OSS, psicologo, neuropsicologo, tecnico ortopedico, assistente sociale, ciascuno nell’ambito delle proprie competenze interviene per il raggiungimento di obiettivi specifici e comuni.

Il logopedista nello specifico e nell’ambito delle sue competenze, si occuperà di valutare e trattare disturbi cognitivi, comunicativi-linguistici e disfagia; la valutazione di tali disturbi avrà tempi, modi e strumenti diversi in base al livello di responsività del paziente.

In particolare le lesioni del sistema nervoso conseguenti a GCA possono determinare sia deficit di comunicazione e di linguaggio, derivanti da una diffusa sofferenza dell’encefalo e strettamente correlati al grado di responsività e alle funzioni cognitive, sia deficit specifici, come ad esempio deficit pneumo-fono-articolatori, afasici e pragmatici.

I disturbi comunicativi e linguistici non producono compromissioni solo a livello funzionale, ma si ripercuotono in modo rilevante anche a livello delle attività della vita quotidiana e della partecipazione all’ambiente, e quindi sulla qualità di vita e sull’autonomia della persona, in quanto ciò che è particolarmente deficitario nei gravi cerebrolesi è l’efficacia comunicativa e il comportamento spesso non adeguato al contesto, determinati dalla compromissione di complessi sistemi neurofisiologici (Cancialosi,Basagni 2011).

Per ciò che riguarda la gravità della compromissione della funzione deglutitoria possiamo dire che risulta essere strettamente correlata alla gravità e alla sede delle lesioni neurologiche, ma naturalmente anche alla compromissione più o meno accentuata dello stato di coscienza.

La valutazione deve inoltre tener conto dei prerequisiti che sono alla base della comunicazione e del linguaggio come il grado di coscienza e di vigilanza, di attenzione e di orientamento spazio-temporale, di consapevolezza, di motivazione e di collaborazione.

Il termine GCA (Gravi Cerebrolesioni Acquisite) comprende una varietà di lesioni cerebrali acute a eziologia traumatica e non, caratterizzate da uno stato di coma più o meno prolungato, e dalla contemporanea presenza di menomazioni motorie, sensoriali, cognitive e/o comportamentali.

Le GCA non traumatiche originano da tumori cerebrali, anossia cerebrale, gravi sindromi emorragiche cerebrali, infezioni (encefaliti) ed encefalopatie tossico-metaboliche (Consensus Conference GCA 2010).

Da questa definizione vengono escluse le patologie cronico-degenerative (a cui è stata dedicata una sezione specifica che potete raggiungere cliccando qui) e, di norma, gli esiti di stroke ischemici (cioè ictus cerebrovascolari di natura non emorragica).

DOCUMENTI UTILI PER GLI UTENTI

 

DOCUMENTI UTILI PER I PROFESSIONISTI

  • BOLDRINI, P. (a cura di) (2007), Protocollo di valutazione riabilitativa di minima della persona con grave cerebrolesione acquisita. MR Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa, 21 (1), 29-51.
  • Ministero della Salute (2011), Piano d’indirizzo per la Riabilitazione  del Gruppo di Lavoro sulla Riabilitazione, http://www.salute.gov.it/
  • MINISTERO DELLA SALUTE (2010), Libro Bianco sugli Stati Vegetativi e di Minima Coscienza. Il punto di vista delle associazioni che rappresentano i familiari, http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1377_allegato.pdf
  • 3° CONFERENZA NAZIONALE DI CONSENSO GCA (2010). Buona pratica clinica nella riabilitazione ospedaliera delle persone con gravi cerebrolesioni acquisite. Salsomaggiore, 5-6 novembre, http://www.consensusconferencegca.com
  • 2° CONFERENZA NAZIONALE DI CONSENSO GCA (2007), APOLONE G., BOLDRINI P., AVESANI R., DE TANTI A., FOGAR P., GAMBINI M.G., TARICCO M., Bisogni riabilitativi ed assistenziali delle persone con disabilità da grave cerebrolesione acquisita (GCA) e delle loro famiglie, nella fase post-ospedaliera. Ital J Rehabil Med-mr, 21, 29-51.
  • 1° CONFERENZA NAZIONALE DI CONSENSO GCA (2001), Modalità di trattamento riabilitativo del traumatizzato cranico in fase acuta, criteri di trasferibilità in strutture riabilitative e indicazioni a percorsi appropriati. Ital J Rehabil Med-MR, 15, 29-39.
  • SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK (2013), Brain Injury Rehabilitation in Adults. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign130.pdf
  • CANCIALOSI P., GARBATI S., MARCONI M., TAVERNA P. (2011), Il programma riabilitativo logopedico, in MAZZUCCHI A. (a cura di), Fondazione Don Carlo Gnocchi, La riabilitazione delle cerebro lesioni acquisite: i percorsi sanitario-assistenziali, la complessità gestionale, l’evidenza dei risultati, Giunti O.S., Firenze

 

SITOGRAFIA 

www.associazionitraumi.it: Federazione nazionale Associazioni TCE

www.aphasiaforum.com: Ass. ALIAS (Genova, dal 1996)

FILM

film_scafandro_farfalla

 

 

 

“Lo scafandro e la farfalla”

 

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

J.D.Bauby “Lo scafandro e la farfalla”

D. Cozzi “Quattro giorni e tre notti” Pendragon, 2013