Deglutizione e disfagia

DEFINIZIONE

La disfagia è il disturbo della deglutizione ovvero della capacità di far arrivare in modo corretto allo stomaco delle sostanze (alimenti, liquidi, saliva, farmaci, etc.) introdotte dalla bocca.

Le patologie che possono causare la disfagia sono varie e la loro identificazione, a cura del medico specialista, è indispensabile per conoscere il decorso e la prognosi del disturbo e l’eventuale possibilità di una terapia. La disfagia può interessare tutte le fasce di età.

Nel BAMBINO, i disordini di alimentazione e i disturbi di deglutizione si presentano spesso legati a disabilità multiple, paralisi cerebrale, danno cerebrale traumatico, malattie genetiche, infarto cerebrale, Sindrome di Rett, Sindrome di Down, disordini neuro-muscolari associati, (miastenia gravis e distrofia muscolare di Duchenne), etc. Generalmente si inseriscono in quadri clinici molto complessi: sono il risultato dell’interazione di fattori di origine diversa dipendenti dallo stato di salute, dalla condizione neurologica, dalla situazione anatomica, dallo stato di sviluppo delle funzioni e del comportamento del bambino.

SEGNI PRECOCI E CAMPANELLI D’ALLARME

I sintomi che si riscontrano sono:

  • segni di aspirazione (ovvero il passaggio di sostanze nelle vie aeree): soffocamento, tosse e senso di strozzamento con l’ingestione di liquidi e solidi;
  • segni di difficoltà respiratoria durante il pasto: cambiamenti delle caratteristiche del respirare; respiro dispnoico; respiro rumoroso;
  • segni di affaticamento durante l’alimentazione;
  • sforzo e fatica ai pasti, riduzione dei tempi di attenzione;
  • calo di peso;
  • assenza di crescita,
  • rifiuto ad alimentarsi;
  • infezioni frequenti alle alte vie respiratorie;
  • alterata sensibilità sul viso, vicino alla bocca e al suo interno;
  • fuoriuscita di cibo dalla bocca;
  • problemi a masticare e/o a deglutire,
  • intolleranza ad alcune consistenze di cibo;
  • aumento della durata del pasto (oltre i 45 minuti);
  • difficoltà nella gestione di liquidi e/o cibi morbidi e/o cibi frullati e/o solidi;
  • scialorrea (ovvero perdita di saliva) eccessiva.

Cosa fare

  • Monitorare l’alimentazione e l’idratazione: un apporto nutrizionale inadeguato può essere in relazione ad una disfunzione della motricità orale, difficoltà a comunicare i propri desideri e gusti alimentari, inabilità ad auto-alimentarsi, reflusso gastro-esofageo ed aspirazione. E’ importante quindi registrare quanto beve e quanto mangia il bambino, oltre a monitorare la durata del pasto.
  • Posizionare correttamente il bambino mentre mangia e/o beve: lo scopo è quello di mantenere un allineamento centrale del corpo, oltre a controllare il capo e a sostenere il tronco in caso di difficoltà motorie, al fine di evitare l’estensione del collo e/o del corpo che espone il bambino ad aumentato rischio di aspirazione.
  • Scegliere la dieta più appropriata in relazione alle difficoltà riscontrate: i bambini con disfagia possono avere difficoltà nel gestire boli di dimensioni, gusti e densità diversi. Le modificazioni varieranno in rapporto ai bisogni di ogni bambino. Gli studi della deglutizione con fibre ottiche e, a necessità la videofluoroscopia, possono essere utilizzati per  determinare la consistenza del cibo più sicura per ogni bambino con disfagia. In linea generale è preferibile:
    • fare bocconi di piccole dimensioni,
    • ricordarsi che una consistenza semisolida e omogenea può essere deglutita più facilmente,
    • usare liquidi addensati aiuta a ridurre il rischio di aspirazione,
    • ricordarsi che alcuni bambini con deglutizione difficoltosa possono tollerare meglio cibi più densi rispetto a quelli più liquidi, ma questi possono richiedere un tempo più lungo per masticare,
    • tenere presente che le risposte dei bambini alla temperatura del cibo è variabile.
  • Usare ausili di supporto: ad es. differenti dimensioni e forma del cucchiaio possono essere usate per controllare la dimensione del bolo; alza-bordi per piatti, ciotole arrotondate, manici ergonomici per forchette e cucchiai, etc… sono utili per bambini che stanno imparando a mangiare da soli; cucchiai con manico angolato e girevole possono portare beneficio a bambini con movimento limitato; specifici dispositivi come imbracature, manicotti di braccio e dita possono aiutare l’auto-alimentazione.
  • Inoltre è importante ricordarsi di:
    • usare un linguaggio adeguato all’età e alle competenze del bambino,
    • usare strategie non aggressive nella gestione del rifiuto alimentare,
    • monitorare il bambino durante il pasto rammentandogli di masticare e deglutire, di mettere in bocca il cibo o il liquido solo se la bocca è vuota, controllare che non ci siano residui alimentari a fine pasto al fine di evitare che qualcosa vada di “traverso”, etc.
    • creare un ambiente con poche distrazioni.

Considerando l’alta complessità assistenziale del bambino con disfagia è necessario che i sintomi presenti siano gestiti tenendo conto sue caratteristiche globali: essendo il disturbo di alimentazione causa di più fattori che interferiscono gli uni con gli altri, la valutazione ed il trattamento dei disordini deglutitori va condotto pertanto in un team multidisciplinare, che comprenda al suo interno diverse figure professionali.

Nell’ADULTO e nell’ANZIANO  la disfagia è causata da patologie a interessamento neurologico (ictus, esiti di trauma cranio-encefalico o stati di coma, Morbo di Parkinson, Sclerosi Multipla, Sclerosi Laterale Amiotrofica, demenze, encefalopatie, altro) o muscolare (miastenia, distrofia miotonica e oculofaringea, altro). Può essere causata anche da esiti di tumori che interessano il distretto capo – collo o da effetti collaterali di chemio o  radioterapie.

Nell’anziano il fisiologico invecchiamento può essere ulteriore causa di disfagia, in associazione a  molteplici eventi patologici concomitanti.

Le difficoltà di deglutizione possono, in alcuni casi particolari, aumentare a seguito dell’assunzione di alcuni farmaci che possono interferire sulla produzione e sulla gestione di saliva.

Se non correttamente gestita la disfagia può determinare complicanze che possono mettere a rischio lo stato di salute della persona che ne è colpita e essere causa di ricoveri ospedalieri anche ripetuti nel tempo. Il disturbo di deglutizione può essere invalidante al punto tale da compromettere la qualità della vita di chi ne è affetto e di chi lo circonda.

Tra le principali conseguenze della disfagia ritroviamo:

  • la malnutrizione e la disidratazione;
  • il rischio di aspirazione tracheo-bronchiale (il cibo o il liquido entrano nelle vie aeree), con conseguenti polmoniti definite ab ingestis e patologie polmonari croniche;
  • la perdita di motivazione all’alimentazione o all’assunzione di liquidi;
  • l’imbarazzo o l’isolamento in situazioni sociali legate ai pasti.

SEGNI PRECOCI E CAMPANELLI D’ALLARME

Il passaggio di sostanze alimentari nelle vie aeree (aspirazione) si può manifestare, in modo evidente, con senso di soffocamento, tosse insistente, comparsa di colorito rosso o cianotico al volto,  oppure silente nei casi in cui piccole quantità di alimenti raggiungono i bronchi senza che il paziente avverta sintomi.

Più in generale i sintomi che devono indurre il sospetto di disfagia sono:

  • la comparsa di tosse involontaria durante o dopo  la  deglutizione di un boccone;
  • la comparsa di voce velata o gorgogliante dopo la deglutizione;
  • la fuoriuscita di liquidi o di cibo dal naso;
  • il fastidio o il dolore associato alla deglutizione;
  • la sensazione che parte del cibo resti in gola;
  • l’allungamento del tempo dedicato al pasto;
  • il progressivo cambiamento delle abitudini alimentari;
  • la perdita di peso, senza causa apparente;
  • la presenza di frequenti infezioni respiratorie;
  • l’aumento di salivazione e il ristagno di secrezioni o di parti di cibo nella bocca.

Cosa fare

Disfagia: alcune regole per una corretta gestione.

Per una corretta gestione della disfagia il logopedista potrà consigliare al paziente delle posture o delle strategie utili a rendere la deglutizione più facile e sicura o a prevenire delle ulteriori complicanze.

Il paziente e i suoi familiari saranno consigliati nella scelta delle giuste consistenze degli alimenti e delle bevande, nell’applicazione di semplici precauzioni comportamentali, nella gestione dell’igiene orale e dell’assunzione di farmaci.

Le precauzioni comportamentali: quali?

a) Alimentarsi in un ambiente tranquillo, silenzioso e ben illuminato.

Durante il pasto il paziente deve essere sufficientemente attento e non deve essere distratto da elementi esterni (ad esempio dalla televisione accesa). E’ inoltre consigliabile non parlare mentre si mangia se non dopo aver attentamente verificato l’assenza di residui di cibo in bocca e dopo aver ripulito la gola con qualche colpo di tosse e qualche deglutizione a vuoto.

b) Posizionarsi in modo corretto.

La persona con disfagia deve possibilmente mangiare seduta. Se allettata deve essere posizionata con il busto sollevato e le gambe lievemente flesse.

In sede di valutazione, in base alle caratteristiche della disfagia, lo specialista può consigliare delle posture facilitanti la deglutizione. Dopo i pasti è consigliabile mantenere il busto eretto per almeno 1 ora.

c) Alimentarsi lentamente.

Per ogni singolo boccone è necessario rispettare la quantità consigliata dal logopedista, facendo attenzione a non riempire la bocca se non si è deglutito completamente quanto precedentemente introdotto. Ad intervalli regolari, utile detergere l’eventuale presenza di residui di cibo in gola emettendo qualche colpo di tosse volontaria e deglutendo a vuoto.

d) Scegliere i cibi giusti*.

In base a quanto emerso dalla valutazione specialistica, il paziente dovrà assumere alimenti che rispettino alcune caratteristiche di consistenza, omogeneità, viscosità. Sarà il logopedista a consigliare gli alimenti dalla giusta consistenza.

Acqua: quando consentita, può essere assunta dal cucchiaino o a piccoli sorsi a cavo orale ben deterso;  spesso può essere consigliabile bere lontano dai pasti. Se necessario, può essere integrata o sostituita da Acqua gelificata o da ghiaccio tritato.

Liquidi senza scorie: solo se concessi, sono da assumersi con le stesse modalità indicate per l’acqua. Tra i liquidi senza scorie ritroviamo ad esempio acqua con sciroppi, the, tisane ed infusi ben filtrati, distillati di frutta, birra, vino, bevande gasate. Se necessario, i liquidi possono assumere la consistenza più funzionale al paziente con appositi addensanti alimentari in polvere disponibili in commercio.

Semiliquidi: quali ad esempio succhi di frutta densi

Creme: quali ad esempio creme di farine di cereali, passati di verdura e frullati di frutta densi, omogeneizzati di frutta, yogurth.

 Semisolidi: quali polenta morbida, omogeneizzati di carne e di pesce, uova alla coque, carni frullate preparate come gelatine, carne cruda, ricotta piemontese, formaggi cremosi, budini “della nonna”, mousses.

Solidi: quali gnocchi di patate molto conditi, pasta ben cotta e ben condita, agnolotti con ripieno di magro, polenta con spezzatino, uova sode, pesce attentamente pulito delle lische ( ad esempio sogliola, platessa, palombetto, nasello), verdure cotte non filacciose, formaggio crescenza, ricotta romana, pere, banane, fragole, pesche molto mature. E’ importante ricordare che gli alimenti solidi  possono essere deglutiti con maggior facilità – e quindi con minori rischi – se conditi con salse scivolose.

*Nota bene: i cibi elencati rappresentano solo esempi di consistenza

ATTENZIONE !!! Esistono alcuni alimenti che possono aumentare la difficoltà in caso di disfagia.

Tra questi è preferibile evitare:

  • Minestrina in brodo, minestrone con verdure in pezzi, zuppe con pane sbriciolato
  • Legumi con bucce (es.: piselli, fagioli, fave, lenticchie) e frutta secca (es.: noci, arachidi, mandorle, pistacchi)
  • Agrumi
  • Riso
  • Pane duro, fette biscottate, grissini, biscotti secchi
  • Carni e verdure filacciose

Sarà inoltre utile valutare con il curante la necessità di rivolgersi a un nutrizionista, per garantire al paziente una corretta nutrizione e idratazione.

ATTENZIONE!! La disfagia può presentare diversi livelli di gravità. In alcuni casi può anche essere necessario sospendere l’alimentazione per bocca, previo parere del curante.

A CHI RIVOLGERSI

ATTENZIONE!! Ricordiamo che la disfagia è un sintomo da gestire con cautela: se si sospetta un disturbo della deglutizione è indispensabile discuterne con il proprio medico di fiducia e rivolgersi ad uno specialista (foniatra e logopedista in primis) per una valutazione approfondita.

Ai primi sintomi sarà il confronto con il medico di base o il pediatra ad indirizzare il paziente verso una valutazione specialistica.

Oltre al foniatra, medico specialista dei disturbi di comunicazione e di deglutizione, il logopedista, professionista sanitario afferente all’area della riabilitazione, potrà valutare la necessità di approfondimenti clinici o di ulteriori valutazioni specialistiche, utili a identificare e gestire il problema.

Insieme al foniatra e al logopedista sono numerosi gli specialisti e i professionisti che collaborano nella gestione a 360° della disfagia: i radiologi, i fisiatri, gli otorinolaringoiatri, i neurologi, i geriatri, i gastroenterologi, i nutrizionisti, i dietisti, gli infermieri, i fisioterapisti, gli operatori socio sanitari, i caregiver informali, altri.

In particolare il logopedista:

  • raccoglierà un’anamnesi accurata, soffermandosi sulle condizioni cliniche e i sintomi presenti
  • valuterà la motricità e la forza dei muscoli coinvolti nella deglutizione
  • osserverà le modalità di assunzione degli alimenti, la postura, il comportamento, i movimenti del paziente durante l’alimentazione o l’assunzione dei liquidi
  • collaborerà con il foniatra, l’otorinolaringoiatra, il radiologo nell’esecuzione di esami clinici quali la laringoscopia a fibre ottiche e la videofluoroscopia (se necessario)
  • programmerà il trattamento rimediativo in base alla causa, ai sintomi e alle caratteristiche della disfagia e imposterà esercizi, posture o strategie per rendere la deglutizione più efficace facile e sicura, eventualmente attraverso l’assunzione di cibi e liquidi di consistenza modificata
  • informerà e formerà il paziente e i caregiver formali e informali su tecniche utili per la gestione della disfagia.

BIBLIOGRAFIA

Raimondo S, Accornero A, Rossetto T., a cura di (2011), Logopedia e Disfagia. Dalla teoria alla pratica clinica, Carocci Editore, Roma.

Schindler O, Ruoppolo G, Schindler A. a cura di (2011), Deglutologia, Omega Edizioni,  Torino

DOCUMENTI UTILI PER GLI UTENTI

Competenze scientifiche e professionali dei logopedisti sulla fisiopatologia della deglutizione – a cura di Associazione Logopedisti Piemontesi (2007)

Posso ancora dire la mia: cos'è la Scialorrea? – a cura di Sforza E.(2015)

Posso ancora dire la mia: La scialorrea: cos'è? Quali sono le cause? come intervenire? – a cura di Sforza E. (2015)

Età evolutiva

10 regole importanti per il pasto – a cura di Cattaneo A., Ramella B., Gisoldi L.

L'alimentazione nel bambino con cannula tracheale – a cura di Grosso E., Bessone R., Fazzone F., Favero E. (2009)

Igiene orale per bambini speciali – a cura di Panella M. (2009)

Età adulta

Quando deglutire diventa difficile, un vademecum per il paziente disfagico – a cura di Burdese C., Accornero A., Spadola Bisetti M., Farri A., Lombardo A. (2008)

La disfagia: i ruolo del logopedista – a cura di Raimondo S., Muò R., Auxilia F., Cancialosi P. (2008)

DOCUMENTI UTILI PER I PROFESSIONISTI

Linee Guida sulla gestione del paziente disfagico adulto in Foniatria e Logopedia – a cura di Federazione Logopedisti Italiani (2007)

Logopedia nella Malattia di Parkinson, linee guida dell'Associazione Olandese di Logopedia e Foniatria – a cura di Kalf J.G., e al. (2008),  Woerden/Den Haag: Nederlandse Vereniging voor Logopedie en foniatrie/Uitgeverij Lemma. www.fondazionelimpe.it/linee-guida-logopedia/

Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera e assistenziale – Ministero della Salute (2011) – www.salute.gov.it

Royal College of Speech and Language Therapists (2014), Dysphagia: Clinical Guidelines. www.rcslt.org

Schindler O (2014), Presa di posizione concernente l’uso del fibroscopio. www.oskarschindler.it

SIGN (2010) Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia www.sign.ac.uk

Diagnosi e terapia della malattia di Parkinson – Sistema Nazionale Linee Guida (2013) – http://www.snlg-iss.it/news_pubblicazione_LG_Parkinson

Speech Pathology Association of Australia (2012), Dysphagia: Clinical Guidelines. www.speechpathologyaustralia.org.au

 

DEGLUTIZIONE DEVIANTE

La DEGLUTIZIONE DEVIANTE si manifesta con il mantenimento, anche in età adolescenziale e adulta, di una deglutizione di tipo infantile: durante l’atto deglutitorio la lingua si posiziona contro le arcate dentali spingendo su di esse. La deglutizione deviante si accompagna frequentemente a un disturbo chiamato SMOF – Squilibrio Muscolare Oro-Facciale.

Al mancato fisiologico sviluppo di una deglutizione di tipo adulto possono concorrere:

  • presenza nel bambino di abitudini viziate: suzione prolungata del dito o di altri oggetti (ciuccio, peluches, vestiti, altro).
  • presenza di patologie di competenza otorinolaringoiatrica quali: adenoidi o tonsille ipertrofiche, altro.
  • scorrette abitudini alimentari quali: ritardo nello svezzamento, l’assunzione di cibi morbidi “facili” da masticare e non vari.

A CHI RIVOLGERSI

La deglutizione disfunzionale è un disturbo complesso, la cui gestione coinvolge diverse professioni: in primis pediatra (o medico di medicina generale nel soggetto adulto), ortodonzista, logopedista, foniatra e in minor grado otorinolaringoiatra e neuropsichiatra infantile. La complessità del quadro e la numerosità degli operatori che a vario titolo entrano in gioco nella gestione del disturbo impone che tutti i professionisti siano consapevoli del ruolo che ognuno di essi assume durante la presa in carico; solo in questo modo è possibile una gestione coordinata logicamente e temporalmente, e che eviti informazioni imprecise o distorte al paziente e alla sua famiglia.

DOCUMENTI UTILI PER I PROFESSIONISTI

Tavolo tecnico iter associativo per l'ortodonzia e la logopedia – SIDO (2015)